Ameloblastoma Maligno

Ameloblastoma Maligno

Presentación de un caso.

Presentación del caso: Se trata de paciente femenino de 59 años quien acude a la consulta del Servicio de Cirugía Maxilofacial, inicialmente diagnosticada por médico particular con ameloblastoma desmoplásico sólido en región mandibular anterior; la paciente decide no ser intervenida quirúrgicamente por motivos personales; en su negativa al procedimiento quirúrgico decide tratarse con medicina alternativa, pero al no ver mejoría acepta ser intervenida (Figura 1). La paciente niega antecedentes personales patológicos, transfusionales, quirúrgicos traumáticos, crónico degenerativos e infectocontagiosos. En su inspección física presenta aumento de volumen mandibular anterior no doloroso a la palpación, de consistencia firme, que abarca todo el borde basal y se extiende hasta cuerpo mandibular. A la exploración física intraoral se observa dentición se observa dentición permanente incompleta, usos de prótesis parcial removible maxilar anterior en OD 14, 23 y 25. Operatorio dental en OD 17,16, 14, 26 y 27. Prótesis fija en OD 45. Enfermedad periodontal crónica generalizada. Línea media estable, caninos y molares CI Angle, desgaste en caras oclusales de molares. Apertura bucal de 40 mm, movimientos de apertura, cierre y lateralidad mandibular conservados. Piel, mucosas y tegumentos de adecuada consistencia, coloración e hidratación.

En la ortopantomografía se observa una lesión mixta que abarca región de OD 45, 44. 43, 42, 41, 31,32, 33, 34, 35 y 36, sínfisis y cuerpo mandibular (Figura 2).

Se programa para realizar biopsia incisional bajo anestesia local y se envía para su estudio histológico (Figura 7). Patología reporta la presencia de islotes epiteliales odontogénicos, que presentan queratinización central y células de aspecto ameloblástico con abundante estroma fibroso, obteniendo diagnóstico de ameloblastoma.

Se toma TAC para reconstrucción con estereolitografía (Figura 3) y obtener muestra en tamaño real para poder realizar la planeación de la cirugía y reconstrucción de la zona (Fig. 4). Dada la naturaleza destructiva e invasiva del tumor se programa para realizar osteotomía segmentaria mandibular bilateral y reconstrucción con placa de titanio. Bajo anestesia general inhalatoria balanceada (AGIB) e intubación nasotraqueal, se realiza abordaje extraoral hasta alcanzar las caras mandibular y lingual

 De la mandíbula, prolongándose hasta la región retromolar de ambos lados. Posteriormente se diseca el cuerpo mandibular y rama ascendente disecando la mandíbula de los músculos maseteros por la cara externa y de los músculos pterigoideos internos por la cara interna (Figura 5). Se realiza osteotomía de forma bilateral en rama ascendente mandibular y se obtiene segmento en una sola pieza (Figuras 6A y 6B). En el transoperatorio se observa lesión infiltrada por lo que se decide hace vaciamiento ganglionar cervical selectivo de cadenas ganglionares mentoniana y submaxilar bilateral, procediendo a la reconstrucción con placa de titanio previamente contorneada sobre la estereolitografía (Figuras 6C y D). Se coloca drenovac y se procede a cerrar por planos. Se envían las muestras a estudio histopatológico, arrojando un diagnóstico de ameloblastoma maligno y presencia de metástasis en cadenas ganglionares resecadas. Postoperatorio sin complicaciones y se solicita Tomografía por emisión de positrones para descartar la presencia de metástasis a otras regiones; se observa PET postquirúrgica libre de metástasis (Figura 8) y la paciente es referida a oncología para su control y tratamiento.

 

Ameloblastoma Maligno

 

Conclusiones: Debemos de poner en balance las ventajas a largo plazo de realizar tratamientos radicales, es decir valorar si realmente debemos seguir tratando estos tumores de manera conservadora; tenemos claro que estos tumores recidivarán ante tratamientos conservadores y deberán ser después abordados, probablemente de una manera más agresiva que en la primera intervención. Entonces ¿En cuál de las dos situaciones el paciente será mutilado mayormente? ¿En el caso conservador, en donde el tumor recidivará o se malignizará y probablemente requerirá una resección de mayores dimensiones que la resección inicial? ¿o en el caso en donde la lesión es tratada inicialmente de manera radical con cortes segmentarios óseos y en donde la probabilidad de recidivas o malignización serán casi nulas y el tumor será, evidentemente, de menores dimensiones?

A veces no es posible basarnos solamente en el diagnóstico histopatológico, aunque este sea correcto; debemos de tomar en cuenta las características clínicas transoperatorias de la región intervenida para poder decidir nuestro deber quirúrgico, basarnos en nuestra experiencia y siempre ser objetivos en favor de la vida y de la función.

 

Referencias bibliográficas:

Hayakaya K, Hayashi E, Aoyagi T, Hata M, Kuramoto C, Tonogi M et al. Metastasic malignant ameloblastoma of the kidneys. International Journal of Urology. 2004; 11: 424-426.

Gilijamse M, Leemans CR, Winters HA Shulten EA, Van Der Waal I. Metastasic amelobsatoma. Int. J. Oral and Maxillofacial Surg. 2007; 36: 461-464.

Laurence M, Ciment MD, Ari J. Malignant ameloblastoma metastasic to the lungs 29 years after primary resection: a case report. Chest 2002; 121: 1359-1361.

 

Publicado en la Revista de la Asociación Mexicana de Cirugía Bucal y Maxilofacial, Colegio. Vol. 10, Núm. 1. Enero-Abril 2014 pp. 4-11.

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