Tope Precondíleo para la Corrección de la Luxación Crónica de la Mandíbula

Tope Precondíleo para la Corrección de la Luxación Crónica de la Mandíbula

Modificaciones a la Técnica de Norman. Reporte de un caso clínico y Revisión de la Literatura.

 

De la gran cantidad de procedimientos quirúrgicos utilizados por los Cirujanos para la corrección de la luxación crónica de la mandíbula, la fractura-hendida del arco cigomático y el injerto óseo de la eminencia articular son, con toda probabilidad, las más utilizadas. La técnica quirúrgica descrita por Norman (1984) realiza la osteotomía gleno-temporal, en primer lugar, manteniendo el espacio mediante un fragmento de silastic; aunque posteriormente desarrollo un injerto oclusivo de cresta ilíaca (Clavija de Cloward) o un injerto mastoideo, asegurado mediante una sutura de alambre de compresión.

La osteotomía glenotemporal se realiza a través de una incisión temporofacial. La disección se lleva a cabo a lo largo del arco cigomático a nivel subperióstico. La separación del músculo temporal con bisturí eléctrico permite una exposición amplia de la escama del temporal y una disección anterior relajada sin tracción del nervio facial. En más de 350 operaciones realizadas por el autor en la articulación temporomandibular con separación del músculo temporal, sólo seis pacientes sufrieron una neuropraxia parcial temporal.

El ligamento lateral temporomandibular y la cápsula articular son separados del margen lateral de la fosa mandibular y de la eminencia articular, llevándose a cabo una osteotomía oblicua de la raíz del cigoma y de la eminencia (Fig. 1). La osteotomía de la fosa queda cerca de la fisura petrotimpánica y su extensión medial es determinada por una eminotomía vertical comenzada vía fosa temporal y completada a través de la fosa mandibular.  Al finalizar la osteotomía, el hueso es fracturado en rama verde, hendiendo muy suavemente y la dehiscencia resultante es obturada con un injerto con forma de clavija en forma de cuña obtenido de la cresta ilíaca o de la región mastoidea. El Cirujano deberá de esforzarse en obtener una altura entre 8 y 10mm. por encima del 50% de anchura de la eminencia (Fig. 2) y se fija el injerto mediante osteosíntesis alámbrica. (Fig. 3). El fallo en la obtención de una anchura adecuada del injerto podría permitir un escape medial del cóndilo mandibular y nuevos episodios de luxación. Posteriormente se procede a reconstruir la cápsula articular y a suturar por planos la herida.

Las complicaciones han sido pocas asociadas a esta técnica quirúrgica y ningún caso de alteración temporal y permanente de cualquiera de las ramas del nervio facial tras la amplia denudación subperióstica, en parte debido a la suave retracción ejercida durante el acto quirúrgico. Las cicatrices temporofaciales son poco visibles. Ningún paciente desarrolló síndrome de Frey. En dos pacientes varones operados de la cresta ilíaca desarrollaron cicatrices subcrestales desarrollaron algo de hipertrofia.

Las principales modificaciones propuestas a la Técnica de Norman son:

  1. El abordaje preauricular. Se realiza ubicando el punto pina de la oreja y se desliza hacia abajo muy cerca del cartílago auricular hasta llegar al punto más inferior del lóbulo de la oreja dando una apariencia en alas de gaviota. (Fig. 13)
  2. El injerto se toma de manera intraoral de la sínfisis mentoniana. (Fig. 10, 11 y 12)
  3. La fijación del injerto es mediante miniplacas y tornillos de titanio. (Fig. 20)

 

Reporte de un caso: Femenino de 38 años (Fig. 4) quien es referida de su clínica familiar al Servicio de Cirugía Maxilofacial del H.R. 1º. De Octubre, ISSSTE por presentar diversos episodios de luxación mandibular con Escala Visual Análoga del Dolor (EVA) de 8 puntos, otalgia, apertura oral de 55mm. (Fig. 5), chasquido bilateral a la apertura máxima. Se indican Tomografías Lineales de la Articulación Temporomandibular a Boca Abierta y Boca Cerrada en donde se observa eminencia articular ligeramente aplanada e hiperexcursión condilar bilateral (Fig. 6 y 7) por lo que se decide tratamiento quirúrgico.

Primeramente, se toma el injerto de la sínfisis mentoniana realizando un abordaje intraoral en la región anterior de la mandíbula, 5mm. por debajo de la inserción mucogingival de canino a canino, exponiendo el tejido óseo de la sínfisis y con fresa se traza un cuadrado de aproximadamente 10mm por lado (Fig.8) llegando hasta el hueso esponjoso en profundidad. Se da una inclinación a 45° al borde de la osteotomía en los cuatro lados y con un cincel curvo fino (Fig. 9) se procede a obtener el injerto (Fig. 10) el cual se sumerge en solución salina y se realizan medidas hemostáticas con cera para hueso en el lecho quirúrgico, procediendo a suturar con Vycril 3-0s la mucosa bucal.

Una vez hecha la asepsia y antisepsia de la zona preauricular derecha, se realiza abordaje preauricular (Fig.11), incidiendo piel y tejido celular subcutáneo (Fig. 12 ) hasta alcanzar la fascia superficial del temporal, palpando el arco cigomático, se realiza una incisión a 45° con respecto a este para liberar la rama temporofrontal del nervio facial, se realiza disección cuidadosa de la fascia superficial del temporal y de la cápsula hasta descubrir la cavidad glenoidea, la eminencia articular y el 1/3 posterior del arco cigomático (Fig. 13). Posteriormente se procede a trazar con fresa la osteotomía oblicua desde el arco cigomático cruzando la eminencia articular (Fig. 14). Con un cincel fino se realiza la fractura en rama verde y el descenso de la parte inferior de la eminencia (Fig. 15). Se toma el injerto y se le da forma de cuña (Fig. 16) y se interpone entre los fragmentos osteotomizados (Fig. 17). Posteriormente se procede a fijar el injerto mediante una placa de 3 orificios y tornillos de 2.0 por 3mm. colocando un tornillo en la parte inferior de la eminencia, otro en el injerto y otro en la parte superior de la eminencia (Fig. 18). Una vez fijo el injerto se procede a suturar por planos y se da por terminada la cirugía.

La paciente evoluciona favorablemente sin daños al nervio facial (Fig. 19, 20 y 21) y se obtiene radiografía posquirúrgica (Fig. 22) en donde se observa la osteotomía, la placa y el injerto. La apertura bucal disminuye a 40mm. (Fig. 23), sin presentar fenómenos de luxación a un año de seguimiento.

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Conclusiones: El aumento de la eminencia articular en el tratamiento de la luxación temporomandibular crónica, es uno de los tratamientos que se han utilizado con éxito, además al realizarse este en manos expertas se disminuyen los riesgos de complicaciones, mismos que en su mayoría están relacionados con el abordaje.

El realizar la osteotomía parcial en el tubérculo articular con la interposición de un injerto   óseo propuesta es una opción acertada de tratamiento de la luxación crónica de la mandíbula.

 

Referencias Bibliográficas:

  1. Norman, J.E. de B. Recurrent dislocation of temporomandibular joint. Gleno-temporal osteotomy and a modified dowel grafo. European Assoc. For Maxillofac. Surg. 7th. Congreso, 1984, Abstracts, 97.
  2. Norman, J.E. de B. Technique of Surgery of the mandibular joint. Aus. Dent. J. 1975; 20:174-175.
  3. Norman J, Bramley P, Libro de Texto y Atlas de la Articulación Temporomandibular: Enfermedades alteraciones cirugía 1993, p.p. 136-150.

 

Publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Bucal y Maxilofacial. Volumen 3, Año 3, Número 6, Agosto 2007, pp. 44-49.

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