Toxina Botulínica Tipo A

Toxina Botulínica Tipo A

Toxina botulínica en la distonía muscular de la articulación temporomandibular.

 

La distonía oromandibular (DOM) es una distonía focal que se caracteriza por espasmos involuntarios de la musculatura masticatoria, facial y lingual. Se distinguen diferentes formas de distonía oromandibular. De apertura, con desviación lateral y de cierre según la musculatura afectada. La distonía oromandibular de cierre es producida por espasmos distónicos de los músculos temporales y maseteros. A medida que aumenta la actividad muscular en la articulación temporomandibular, el cóndilo es impulsado progresivamente contra el disco y éste contra la fosa mandibular, lo cual da lugar a un aumento de la presión interarticular. La permanencia de forma crónica traerá como consecuencia dolor, trismus, limitación a los movimientos mandibulares y disfunción de la articulación temporomandibular. La contracción muscular protectora se presenta con un incremento de la actividad de los músculos elevadores a la apertura oral y de los depresores al cierre. En reposo no hay dolor, pero en actividad se produce dolor. Clínicamente hay apertura oral limitada, y cuando se indica que abra poco a poco, el paciente alcanza la apertura completa.

Toxina Botulínica Tipo A

El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la toxina botulínica tipo A como terapéutica sintomática en pacientes con disfunción de articulación temporomandibular y distonía oromandibular de cierre. Se incluyeron 20 sujetos entre 29 y 61 años, (90%) mujeres, (10%) hombres. Se infiltraron los puntos gatillo, se midió el dolor con la escala visual análoga del dolor (EVA) pre-infiltración y semanalmente durante 3 meses. La media en la EVA del dolor pretratamiento fue 8.15 puntos y postratamiento de 3.7 puntos, con mejoría del dolor del 45.3% efectiva y sostenida. Se propone un nuevo algoritmo terapéutico, con la toxina botulínica tipo A.

Se incluyeron en el estudio 20 pacientes de ambos géneros, 18 femeninos y 2 masculinos, con un rango de edad de 29 a 61 años.

Se utilizó una escala de calificación clínica del dolor conocida como escala visual análoga del dolor que califica del 1 al 10 según la intensidad del dolor y que el paciente indica según se identifique con ella. En la historia clínica de ATM se identificaba qué lado causaba dolor, tiempo de evolución, traumatismos pasados, si presenta dolor de cabeza, cuello y hombros, bruxismo, o problemas para dormir y se midió la apertura oral máxima inicial de la cara mesial del incisivo central maxilar a la cara mesial del incisivo central mandibular. Se realizó un examen físico en tres fases. 1. Movilizaciones activas de apertura y cierre oral, lateralización y protrusión. 2. Manipulación funcional y 3. Palpación de los músculos elevadores de la mandíbula (temporales y maseteros). identificándose los puntos gatillo y marcándose con violeta para la infiltración, se realizaban medidas de asepsia y se preparaba un frasco de Botox en su forma no reconstituida para diluir en 1 ml de solución salina (cloruro de sodio 0.9%) y obtener 100 unidades de la toxina botulínica y según la tabla de lineamientos para dosificación de toxina botulínica en distonía oromandibular. Se infiltraban 20 unidades toxina botulínica en el punto gatillo del músculo temporal o masetero con una jeringa de insulina previa aspiración para evitar infiltrar un vaso y no más de cinco puntos de infiltración sobre el mismo músculo. Se infiltraron: 13 pacientes (65%) con 20 unidades de toxina botulínica A en temporales. Dieciocho pacientes (90%) con 20 unidades en maseteros. Al evaluar la escala visual análoga del dolor pretratamiento se determinó que en el sexo masculino 2 pacientes (10%) presentaron 10 puntos. La media fue de 10 y en el sexo femenino 5 pacientes (25%) con 10 puntos. Dos pacientes (10%) con 9. Tres pacientes (15%) con 8 puntos. Cuatro pacientes (20%) con 7 puntos. Dos pacientes (10%) con 6 puntos. Dos pacientes (10%) con 5 puntos. La media fue 7.5% (Figura 1). El control postratamiento se llevó semanalmente durante los siguientes tres meses entregándose a la primera semana un programa por escrito diseñado por Medicina Física y Rehabilitación que el paciente realizaba en casa previa termoterapia caliente y en posición sedente el paciente realizaba movimientos activos y sostenidos de elevación y lateralización mandibular para músculos masticadores y movilizaciones activas y sostenidas de atrás hacia delante, de abajo hacia arriba y de izquierda a derecha de columna cervical y cintura escapular para los músculos encargados de la posición cefálica con el objetivo de mejorar la amplitud de movimiento de la articulación, mayor elasticidad a los tejidos blandos adyacentes, y aumento de la fuerza de los músculos de la masticación.

RESULTADOS.

 De la población de estudio, el 90% (n = 18) correspondió al sexo femenino y el 10% (n = 2) al masculino, la media de edad para el sexo masculino fue de 38 años y para el sexo femenino fue de 47.6 años. Los resultados en la EVA del dolor fueron los siguientes: Género masculino: 1 paciente (5%) con 0 puntos, 1 paciente (5%) con 7 puntos. La media fue de 3.5 puntos con mejoría de la sintomatología dolorosa del 35% (Figura 2). Género femenino: 1 paciente (5%) con 0 puntos, 1 (5%) con 1 punto, 4 (20%) con 2 puntos, 3 (15%) con 3 puntos, 2 (10%) con 4 puntos, 4 (20%) con 5 puntos, 1 (5%) con 6 puntos, 1 (5%) con 7 puntos, 1 (5%) con 8 puntos. La media fue de 4 puntos con mejoría de la sintomatología dolorosa del 53.3% (Figura 2). La apertura oral máxima final en el género masculino osciló entre 40 y 54 mm con una media de 47 mm. En el género femenino osciló entre 30 y 47 mm con una media de 41.9 mm (Cuadro V). Para la evaluación de los resultados de la apertura oral máxima se realizaron los siguientes estudios estadísticos: t de Student, prueba no paramétrica de Wilcoxon y regresión lineal simple.

t DE STUDENT El promedio en la AOMI (apertura oral máxima inicial) fue de 38.65 con una DE (desviación estándar) de ± 1.17 y en la AOMF (apertura oral máxima final) 42.45 con una DE ± 1.39. La correlación entre ambas fue de 0.802. El valor paramétrico fue: n P < 0.0001. En caso de normalidad se utilizará la prueba paramétrica de T para grupos dependientes.

PRUEBA NO PARAMÉTRICA DE WILCOXON El promedio en la AOMI fue de 38.65 con una DE ± 5.22 y en la AOMF 42.45 con una DE ± 6.21. La correlación entre ambas fue de –3.299. El valor no paramétrico fue: p = 0.001. Se concluye que cuando n ≤ 30 se asume la no normalidad por lo que se corrió la estadística no paramétrica sin embargo al correr la paramétrica de t de Student es igual de significativa la diferencia.

REGRESIÓN LINEAL SIMPLE ENTRE AOMI Y AOMF La ecuación de regresión lineal simple es: (R2 = 0.64). En donde se puede predecir la AOMF postinfiltración siguiendo la siguiente fórmula: AOMF= 5.62 + 0.95(AOMI) (Figura 3).

 

Toxina Botulínica Tipo A

 

Toxina Botulínica Tipo A

 

Conclusiones

En el músculo se distingue: la fuerza funcional que es la mínima necesaria para mantener la función muscular fisiológica normal y la fuerza de reserva que es la que se necesita sólo para uso excepcional. La toxina botulínica es una sustancia para bloqueo específico de las sinapsis colinérgicas, con el fin de producir debilidad muscular focal y controlable, su aplicación brindará alivio de las distonías presentes en los músculos elevadores de la masticación y por lo tanto de la sintomatología dolorosa. Conservando la fuerza voluntaria dentro del rango de la fuerza de reserva. La aplicación de la neurotoxina botulínica tipo A en combinación con fisioterapia demostró mejoría del dolor efectiva y sostenida durante los tres meses que duró este estudio preliminar en comparación con el tratamiento habitual que llevaban los pacientes con seis meses de anterioridad y consistía en: • Dieta blanda • Limitación a la apertura oral • Termoterapia a base de calor húmedo • Uso nocturno de férula oclusal • Un analgésico y antiinflamatorio en caso necesario La EVA del dolor pre-infiltración se encontraba en niveles elevados. La mejoría de los pacientes postinfiltración con toxina botulínica se reflejó de forma objetiva en mayor amplitud en la apertura bucal en un promedio de 3.15 mm y sintomáticamente en disminución del dolor con mejoría del 45.3%.

 

Referencias Bibliográficas:

  1. Marvin S, Brian F. Botulinum toxin a therapy for temporomandibular disorders. In: Brin Mitchell F, ed. Scientific and therapeutic aspects of botulinum toxin. Philadelphia PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2002: 259-268.
  2. Glenn T. The management of oromandibular motor disorders and facial spasms with injections of botulinum toxin. Department of Oral Biology and Medicine, School of Dentistry, University of California, Los Angeles, Los Angeles, CA. Phys Med Rehabil Clin N Am 2003: 727-748.
  3. Ron T, Joseph J. Botulinum Toxin Type A in the management of oromandibular dystonia and bruxism. In: Brin MF, ed. Scientific and therapeutic aspects of botulinum. Toxin Philadelphia PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2002: 343-350.

 

Publicado en la Revista Odontológica Mexicana. Vol. 12, Núm. 3 Septiembre 2008, pp 142-148

 

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